Plan Médico Asistencial

Parte II Atención Secundaria

Atención de Afiliados con Discapacidad

La Obra Social brinda sin cargo a sus afiliados la cobertura integral de las prestaciones y servicios contemplados en la Ley 24.901.

1. El afiliado deberá iniciar la tramitación en el Consejo Local o Delegación de su jurisdicción debiendo cumplir con la totalidad de los requisitos exigidos por la Ley 24.901, Decreto 1053 y las Resoluciones N° 500/04-APE y N° 6068/03 -APE.
2. El Consejo/Delegación deberá remitir al Area Discapacidad de la Gerencia de Prestaciones, el expediente cumplimentando la totalidad de los requisitos que más adelante se detallan para realizar la auditoria previa.
3. La Gerencia de Prestacionesl autorizará la cobertura en acuerdo con lo establecido en las normas precitadas, notificará dicha autorización a la Gerencia de Finanzas para la emisión de las ordenes de pago a que hubiera lugar e indicará el recupero ante el FSR (Fondo Solidario de Redistribución) a través del Area APE.

Requisitos para la cobertura:

• Solicitud de subsidio por discapacidad.
• Conformidad para la realización del tratamiento.
• Fotocopia de la credencial del afiliado titular y del beneficiario del servicio.
• CODEM, si se trata de un afiliado familiar.
• Fotocopia de documento de identidad (primera y segunda hoja) del afiliado titular y del beneficiario del servicio.
• Fotocopia del último recibo de sueldo del afiliado titular, con antigüedad laboral y Nº de CUIT del establecimiento.
• Print de afiliación con firma de responsable de la verificación afiliatoria.
• Certificado médico donde consten: antecedentes, diagnóstico e indicación del/de los tratamiento/s que debe realizar el paciente, en original, firmado, sellado y con Nº de matrícula. El profesional que indica la prestación no debe pertenecer al establecimiento donde se realiza el tratamiento.
• Si se solicita transporte y/o asistencia de terceros, deberá contar con la indicación médica que la fundamente, en original, con firma, sello y Nº de matrícula del profesional.
• Evaluación del médico auditor del Consejo/Delegación avalando la necesidad del tratamiento fundado en hechos concretos.
• Certificado de discapacidad emitido por organismo oficial.
• Plan terapéutico y presupuesto original con Nº de CUIT del establecimiento, instituto, especialista o profesional, por el cual el paciente recibe el tratamiento. Por cada especialidad, se requiere un plan y un presupuesto. Esto por un plazo no menor a ciento ochenta días.
• Número de inscripción definitivo como prestador en la SSSalud del Establecimiento o del Profesional que realiza la práctica.
• Con respecto al transporte, el presupuesto deberá incluir el Nº de CUIT y la cantidad de kilómetros recorridos (desde y hasta el lugar que concurre el paciente) por día y por mes.
• Habilitación del Establecimiento donde se realiza la prestación (por la autoridad competente jurisdiccional).
• Las prestaciones de apoyo realizadas como complemento de una prestación principal (kinesiología, psicología, psicopedagogía, fonoaudiología, etc.), requieren de la acreditación de la especialidad del profesional tratante mediante título habilitante otorgado por autoridad competente jurisdiccional. Las prestaciones complementarias serán realizadas preferentemente por profesionales pertenecientes a la red de atención de la OSPLAD (profesionales de los servicios propios o contratados).
• Los valores que la Obra Social reconocerá por los servicios a brindar a las personas con discapacidad en ningún caso podrán ser superiores a los establecidos en las normas reglamentarias dictadas por la Autoridad Sanitaria de Aplicación (Ministerio de Salud de la Nación y Administración de Programas Especiales).
• Las prestaciones de kinesiología, psicología, psicopedagogía, fonoaudiología, etc., cuando se brindan en forma aislada, no siendo complementarias de otra prestación principal, no cuentan con apoyo financiero de la APE por lo que su cobertura queda exclusivamente a cargo de la Obra Social. En estos casos se propenderá a que dichas prácticas sean brindados por los profesionales pertenecientes a los servicios propios de la Obra Social o bien por aquellos que tiene convenio con la OSPLAD. En caso de no ser ello posible (por continuidad de tratamiento, por carencia de profesionales contratados, u otro motivo justificado a criterio de la Obra Social) se podrá autorizar la cobertura a través de profesionales que no pertenezcan al sistema. Los valores a reconocer en estas condiciones en ningún caso podrán superar los que la OSPLAD tiene establecidos para sus efectores propios y contratados.

La Gerencia de Prestaciones en ningún caso dará curso a trámites que no cumplan total o parcialmente con los requisitos exigidos por la presente norma. En caso de producirse estos desvíos, la Gerencia de Prestaciones remitirá en devolución el Expediente a la instancia incumpliente quien deberá completar la documentación faltante, siendo ésta responsable de las demoras que se pudieran producir por tal motivo.

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